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 Mécanisme, causes et diagnostic de l'encoprésie

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MessageSujet: Mécanisme, causes et diagnostic de l'encoprésie   Mécanisme, causes et diagnostic de l'encoprésie EmptyDim 17 Nov - 18:01

Mécanismes de l’encoprésie

L’enfant se retient d’aller à la selle volontairement, il ne va plus au cabinet ou au pot, son rectum se remplit et des fuites de selles se produisent par débordement sans qu’il n’y pense.
La stagnation des selles dans le rectum est due à un effort de retenue exercé par l’enfant de façon consciente alors qu’il ressent normalement le besoin d’aller à la selle. L’évacuation est volontairement différée.
Au fur et à mesure, le besoin d’aller à la selle s’émousse car le rectum s’habitue à être rempli à des volumes de plus en plus importants. Au-delà d’un certain volume de selles dans le rectum le sphincter anal lisse se décontracte de façon physiologique et des fuites de selles moulées ou semi-formées se produisent lorsque l’attention de l’enfant se relâche et qu’il ne pense plus à se retenir en serrant la partie striée de son sphincter anal. Les fuites de selles se font par débordement du rectum qui est trop rempli.
Si les selles stagnent longtemps dans le rectum, elles durcissent et forment alors une grosse boule dure appelée fécalome qui peut peser jusqu’à un kilo. Ce fécalome irrite la paroi rectale, provoquant ainsi des sécrétions fécaloïdes (liquide sécrété par la paroi du rectum teinté comme des selles) qui s’échappent par l’anus, à différencier d’une diarrhée.
Les enfants encoprétiques sont souvent au départ des enfants constipés, ce qui facilite la stagnation des selles dans leur intestin et notamment dans leur rectum. Cette constipation associée est le plus souvent banale, non pathologique et n’explique pas à elle seule la retenue des selles dans le rectum qui est volontaire.
On distingue l’encoprésie de l’incontinence vraie due à une anomalie du sphincter causée par des maladies neurologiques ou à des malformations congénitales. On la distingue aussi des fuites causées par le remplissage anormal du colon lors d’une anomalie de fonctionnement du colon qui ne se contracte pas comme dans la maladie de Hirschprung

Clinique

L’enfant est en général âgé de 6 à 10 ans, c’est le plus souvent un garçon.
Ces signes peuvent exister alors qu’il a été propre pendant plusieurs mois ou années (encoprésie secondaire) ou bien l’enfant peut ne jamais avoir acquis le contrôle de sa défécation (encoprésie primaire).
Dans les cas sévères, cette pathologie peut persister longtemps après l’adolescence. Les fuites de selles sont toujours présentes.

Les fuites de selles surviennent souvent lors des exercices physiques ou du jeu, quand l’attention de l’enfant se relâche. Elles surviennent le plus souvent dans la journée, mais peuvent aussi se produire la nuit. Paradoxalement ces fuites de selles ne semblent pas gêner l’enfant qui est actif et bien portant.
Il peut exister aussi des suintements de selles liquides dus à l’irritation du rectum trop rempli par des selles qui ont durci (fécalome), souvent confondus par les parents avec de la diarrhée du fait de leur caractère liquide et incontrôlé.
D’autres signes sont souvent présents : douleurs abdominales, ballonnements abdominaux, constipation. Les efforts d’exonération de ces selles dures peuvent déchirer la muqueuse de l’anus et créer une fissure douloureuse qui saigne parfois. Les exonérations normales faites aux toilettes sont rares, parfois moins d’une fois par mois. Le plus souvent l’enfant contrôle ses urines ce qui prouve que l’encoprésie n’est pas une maladie neurologique.

La consultation par le médecin

La consultation a quatre buts :

  • poser le diagnostic d’encoprésie qui est une maladie fonctionnelle et éliminer les autres causes d’incontinence qui peuvent nécessiter des traitements spécifiques comme une intervention chirurgicale,

  • éliminer une très rare maladie congénitale appelée maladie Hirschsprung (atteinte des rameaux nerveux de la paroi intestinale) qui peut se présenter comme une encoprésie,

  • évaluer la gravité de la pathologie,

  • orienter les parents sur une possible cause psychologique qui sera essentielle à travailler pour faciliter la guérison de l’encoprésie.


L’entretien et l’examen sont faits en présence du ou des parents qui accompagnent l’enfant :
Les antécédents familiaux, le statut de la fratrie sont notés. La composition de la famille sera notée (famille recomposée…).
Les antécédents de l’enfant doivent être renseignés depuis l’accouchement, avec l’aide du carnet de santé si possible. La courbe staturo-pondérale doit être normale.
De possibles difficultés intellectuelles sont recherchées, celles-ci favorisent l’installation et surtout la persistance de cette pathologie en rendant difficile sa prise en charge psychologique.
Les conditions de l’apprentissage de la propreté seront demandées, on se renseignera aussi sur la prise en charge quotidienne de l’enfant (nourrice, école, garde par de la famille…).
Parfois l’abdomen est ballonné et on peut palper à travers la paroi des selles dures qui encombrent le colon.
L’examen neurologique doit être normal.
L’inspection des sous vêtements permet souvent de confirmer le diagnostic de fuites de selles.
L’examen minutieux de la région anale, fait sur un enfant consentant et rassuré doit éliminer toute malformation anale, mais aussi génito-urinaire. Une fissure de l’anus peut être due au passage de selles volumineuses. Un toucher anal prudent s’assurera de la normalité de l’anus qui est le plus souvent relâché à cause du réflexe normal de détente sphinctérien lorsque le rectum est rempli de selles. Le toucher rectal trouve tout de suite des selles le plus souvent dures.
La gravité du problème et son retentissement sur ses activités physiques sont le plus souvent minimisés par l’enfant. La fréquence des changes et toilettes doit être notée.
L’entretien aura plus pour but de mettre les parents sur la piste de possibles difficultés psychologiques que de les rechercher d’emblée. Les premières consultations doivent être prudentes et la prise en charge psychologique sera au mieux effectuée plus tard par des spécialistes (psychologue ou psychiatre).
Les examens complémentaires sont inutiles dans les cas typiques. Souvent les parents ont déjà avec eux des radiographies confirmant la stase des selles dans le rectum qui se fait aussi le plus souvent dans tout le colon. Si une radiographie de l’intestin a été pratiquée elle montrera le plus souvent une stase résiduelle de selles dans le colon. Le volume des selles ainsi retenues peut être impressionnant. Le diamètre du colon sera souvent augmenté, ce qui n’est en aucun cas pathologique si cette augmentation porte sur l’ensemble de sa longueur, y compris le rectum. La manométrie anorectale peut rechercher des signes de maladie de Hirschsprung.

Causes

Les causes sont doubles. Elles associent une constipation souvent présente et des facteurs psychologiques. Les difficultés psychologiques peuvent être secondaires à des erreurs lors de l’apprentissage de la propreté : mise au pot trop précoce, parents obsessionnels, voire au contraire pas d’accompagnement lors de cette période. Ou alors ce sont des difficultés psychiques n’ayant rien à voir avec l’apprentissage de la propreté : difficultés dans le couple, carence affective, traumatisme psychologique ou physique. Il faut noter que bien souvent l’encoprésie est un mode de communication de l’enfant avec son entourage.
Dans certains cas, il n’existe aucune cause psychologique : l’encoprésie peut être passagère chez un enfant constipé qui a une fissure anale due au passage d’une selle un peu plus difficile que d’habitude. La douleur due à cette fissure fait qu’il aura peur d’aller à la selle. Il peut alors se retenir jusqu’à avoir des fuites par débordement.
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